-
1. Wnioskodawca /Organizator (imię, nazwisko lub nazwa, telefon, e-mail, strona www):
-
2. Podmiotowość wnioskodawcy (proszę podkreślić właściwe): instytucja publiczna / stowarzyszenie /osoba fizyczna/ inna (podać jaka)
-
3. Nazwa przedsięwzięcia:
-
4. Termin przedsięwzięcia i czas trwania
-
5. Określić pomieszczenia jakich dotyczy wniosek (oddział, sala)
-
6. Forma wydarzenia (np. konferencja, koncert, gala wręczenia nagród, wykład, sesja zdjęciowa lub filmowa, spektakl):
-
6. Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest przewidywana liczba uczestników:
-
7. Zasięg przedsięwzięcia (proszę podkreślić właściwe)
międzynarodowy / ogólnopolski / regionalny / inny (podać jaki)
-
7a. Inny (podać jaki)
-
8. Dokładny opis przedsięwzięcia i jego cele:
-
9. Źródła finansowania przedsięwzięcia:
-
10. Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny (proszę zaznaczyć właściwe):
-
10a. Proszę podać przewidywany koszt udziału w przedsięwzięciu
-
11. Czy przedsięwzięcie ma charakter: komercyjny / lobbystyczny / prospołeczny / inny (podać jaki)
-
11a. Inny. Jaki?
-
13. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny? (proszę zaznaczyć właściwe):
-
12. Partnerzy i współorganizatorzy przedsięwzięcia:
-
14. Czy przedsięwzięcie posiada Patronaty medialne? Jeżeli tak to proszę wymienić:
-
14a. Patronaty medialne:
-
15. Szczegółowy program, scenariusz (w formie załącznika)
-
16. Dane kontaktowe szczegółowe i osoba do kontaktu ze strony organizatora
-
-
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Muzeum Warmii i Mazur w Olsztynie, ul. Zamkowa 2, 10-074 Olsztyn, moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celach kontaktowych, w tym w celu otrzymania odpowiedzi na przesłane w formularzu zapytanie.
Mam świadomość, że w każdej chwili przysługuje mi prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Więcej informacji nt. przetwarzania danych osobowych znajduje się w klauzuli informacyjnej
-
wyrażam zgodę na otrzymywanie od MWiM informacji przesyłanych za pomocą środków komunikacji elektronicznej (zgodnie z art. 10 ustawy o świadczeniu usług drogąelektroniczną) oraz wyrażam zgodę na otrzymywanie od MWiM informacji przekazywanych drogą telefoniczną (zgodnie zart. 172 ustawy prawo telekomunikacyjne).
-
_
| |
| |__ _ _ ____
| '_ \| | | |_ /
| |_) | |_| |/ /
|_.__/ \__, /___|
__/ |
|___/
-
-